Soteurakka alkaa – “tulos tai ulos”
Kun Juha Sipilän hallitus aloitti työnsä neljä vuotta sitten, sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta oli odotettu jo pitkään.
Miksi soteuudistus tarvittiin?
Koska väestö vanheni ja työtä tekevien osuus pieneni. Etenkin pienet kunnat alkoivat olla yhä syvemmissä vaikeuksissa sotepalvelujen järjestämisen kanssa. Lääkärijonot kasvoivat ja hoitoketjut katkeilivat kaikkialla. Väestön terveydellinen epätasa-arvo kasvoi.
Ongelmat on Suomessa tiedostettu ainakin parikymmentä vuotta. Ongelmat ratkaisevaa uudistusta oli yritetty synnyttää lähes yhtä kauan.
Aiempia yrityksiä olivat Matti Vanhasen ensimmäisen hallituksen (2003–07) aloittama Paras-hanke, sekä Jyrki Kataisen kuntauudistus. Molempien tavoitteena oli kasvattaa kuntien "hartioita" yhdistämällä kuntia toisiinsa.
Kataisen hallitus (2011–14) yritti yhdessä oppositiopuolueiden kanssa siirtää sotepalveluiden järjestämisvastuuta viidelle sote-alueelle. Yritys törmäsi siihen, että uudistuksen sisältö oli ristiriidassa perustuslain kanssa.
Keväällä 2015 Sipilän hallitus kuitenkin uhkui itseluottamusta. Tarvittavat lakimuutokset selvitettäisiin ja toteuttaisiin vaalikauden loppuun mennessä.
Tavoitteena oli terveyseroja kaventava ja kantokykyä vahvistava sotepalveluketjujen "saumaton kokonaisuus", joka säästäisi vuodessa kolme miljardia euroa.
– Ja jos ei tuloksia synny, niin ukko vaihtoon, linjasi tuore pääministeri Sipilä.
Syksynä 2015 hallitus kriisiytyy – Sipilä uhkaa kävellä presidentin luo
Torstain 5. marraskuuta 2015 piti olla päivä, jolloin hallitus esittelee kansalle Suomen tulevan sote-mallin.
Sen sijaan tv-kameroiden eteen astui pääministeri Sipilä, joka kertoi hallituksen todennäköisesti hajoavan uudistusta koskeviin erimielisyyksiin.
– On hyvin todennäköistä, että kävelen presidentin luo huomenna (pyytämään hallituksen eroa), Sipilä sanoi toimittajille.
Kriisin syy oli keskustan ja kokoomuksen valtakamppailu. Puolueiden riita koski sitä, kuinka monen itsehallintoalueen hoidettavaksi tulevat sotepalvelut siirrettäisiin kunnilta.
Keskusta halusi, että sote-itsehallintoalueita olisi 18. Kokoomus halusi niitä korkeintaan 12.
Keskustan motiiveja suurempaan itsehallintoalueiden määrään pohdittiin julkisuudessa. Tiedossa oli, että mitä enemmän alueita olisi, sitä vahvemman poliittisen jalansijan maaseudulla vahva puolue säilyttäisi. Kaupungeissa vahva hallituskumppani kokoomus puolestaan halusi itsehallintoalueista mahdollisimman suuria.
Keskustan malli oli vastoin asiantuntijoiden näkemystä.
Sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön tilaamassa selvityksessä asiantuntijat ehdottivat itsehallintoalueiden määräksi 9–12. Perusteena oli muun muassa se, että vain riittävän suurilla alueilla oli taloudelliset voimavarat sotepalveluiden tuottamiseen.
Hallitus ei kuitenkaan hajonnut vielä vuonna 2015. Hallituksen “kolme ässää”, eli keskustan Juha Sipilä, kokoomuksen Alexander Stubb ja perussuomalaisten Timo Soini solmivat sote-sovun perjantain pikkutunneilla.
Sipilä ei toteuttanut uhkaustaan eikä kävellyt presidentin luo hallituksen eroa pyytämään.
"Maakuntahallintoa ei tule ilman sotea, eikä sotea tule ilman kansalaisten valinnanvapautta" Kokoomuksen kansanedustaja Ben Zyskowicz.
Mistä hallituksen päämiesten sopimuksessa oli kyse?
Hallitus sopi, että Suomeen tulisi 18 maakunnallista itsehallintoaluetta ja 15 sotealuetta. Keskusta näytti saaneensa tahtonsa läpi.
Kokoomus sai kuitenkin vastalahjan: lupauksen siitä, että sosiaali- ja terveyspalveluissa lisättäisiin valinnanvapautta. Valinnanvapaudella tarkoitettiin kansalaisen vapautta valita sotepalvelunsa haluamaltaan julkiselta tai yksityiseltä palveluntarjoajalta.
Asiaa ei ollut valmisteltu virkamiestyönä. Kalenteriin tuli kuitenkin merkintä: Valinnanvapautta laajentavan lainsäädännön oli tarkoitus tulla voimaan 2019 alussa.
Hallituskriisi ratkottiin siis yhdellä Suomen poliittisen historian suurimmista "lehmänkaupoista".
– Maakuntahallintoa ei tule ilman sotea, eikä sotea tule ilman kansalaisten valinnanvapautta, tiivisti kokoomuksen kansanedustaja Ben Zyskowicz.
Asettamalla poliittiset motiivit toimivien sotepalveluiden edelle hallitus kuitenkin sementoi soteuudistuksen valmisteluun ongelmia. Näin piirrettiin suuntaviivat myös uudistuksen epäonnistumiselle.
Kevät 2016 – “Kuka täällä vetelee poliittisten sätkynukkejen naruista?”
"Sosiaali- ja terveydenhuollon mannerlaatat järkkyvät", kirjoitti Ylen toimittaja Tiina Merikanto 6. huhtikuuta 2016.
Hallitus oli juuri esitellyt valmistelemaansa sotemallia valtioneuvoston kansliassa. Keskustan ja kokoomuksen lehmänkauppojen sisältö alkoi valjeta.
Viimeistään nyt oli selvää, että hallituksen tavoitteena ei ollut vain sotepalveluiden hallinnollinen uudistus. Kuntien palveluista merkittävä osa siirrettäisiin perustettaville 18 maakuntavaltuustoille. Marraskuussa esitellystä 15 itsehallintoalueesta oli luovuttu.
Kokoomukselle luvattu valinnanvapauden lisääminen puolestaan tarkoitti julkisvetoisen sotepalvelujärjestelmän merkittävää siirtoa markkinavetoisen kilpailun piiriin.
"Mannerlaattojen järkkymisellä" toimittaja Merikanto viittasi hallituksen yllättävään ilmoitukseen, jonka mukaan valinnanvapauden piiriin tulevat sotepalvelut täytyisi yhtiöittää. Asiaa ei oltu valmisteltu virkamiestasolla lainkaan.
Kaiken huipuksi hallitus oli siirtämässä tulevien 18 maakunnan vastuulle paljon muutakin kuin sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Kuten maataloushallinnon ja vesiensuojelun kaltaisia tehtäviä. Niin sanottu Maku 2 -lakipaketti oli jo itsessään suuri lainsäädännöllinen urakka.
Sipilän soteuudistus oli siis paisunut massiiviseksi ja se oli määrä runnoa läpi hallituskauden puitteissa. Tehtävää oli valtavasti ja aikaa hälyttävän vähän.
Vertailun vuoksi: Ruotsissa vastuu terveydenhuollosta siirrettiin kunnilta maakäräjille vuonna 1982. Valinnanvapauslaki tuli pakolliseksi vasta vuonna 2010.
Kiire näkyi työn jäljessä. Hallitus esimerkiksi väitti, että sotepalveluiden pakkoyhtiöittämisestä määräsi EU:n lainsäädäntö. Väite tyrmättiin heti.
– Kyse ei ole mistään EU:n pakkomääräyksestä. Kyse on suomalaisesta poliittisesta päätöksestä, tietoisesta valinnasta, kommentoi Kuntaliiton lakiasiain johtaja Arto Sulonen.
Uudistuksen oli määrä virtaviivaistaa hallintoa. Nyt puuhattiin valtiosta, maakunnista, sote-yhteistyöalueista ja kunnista koostuvaa superhimmeliä.
Hallituksen tavoittelemista miljardiluokan säästöistä ei enää voinut puhua, koska esitellyn sotemallin mukaisia laskelmia ei oltu tehty.
Hallitus oli ottamassa hyppyä tuntemattomaan. Ylen haastattelemat asiantuntijat ihmettelivät syitä.
– Kuka täällä vetelee poliittisten sätkynukkejen naruista? kysyi Terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki.
– Valinnanvapaus on muuttumassa julkisten palveluiden hallitsemattomaksi yksityistämisprojektiksi, jossa pääosaa eivät näyttele asiakkaat, potilaat ja veronmaksajat, vaan suuria markkinoita ja voittoja havittelevat suuret sote-yhtiöt, sanoi sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo.
Kevät 2017 – kiire kostautuu
Helmikuussa 2017 asiantuntijoiden otsarypyt syvenivät jälleen.
– Uusi järjestelmä palvelee parhaiten hyvin koulutettuja, hyvän informaatiolukutaidon omaavia ja terveitä, sanoi sosiaalityön professori Anneli Pohjola.
– Pitää olla uskallusta peruuttaa ja ottaa aikalisä, sanoi Tampereen sosiaalipolitiikan professori Anneli Anttonen.
Kritiikki kohdistui hallituksen julkaisemaan lakiluonnokseen, joka koski sotepalveluiden valinnanvapautta.
Lakiluonnoksen yhteydessä julkaistiin arvio, jossa pohdittiin valinnanvapausmallin vaikutuksia kansalaisten elämään. Vaikutusarvio oli täynnä huolestuneita merkintöjä ongelmista, joita valinnanvapausmallin mahdollistama lainsäädäntö voisi synnyttää.
Ongelmat johtuivat pääasiassa kiireestä: sote-palvelut mullistava lakiluonnos oli ryskätty kasaan vajaassa vuodessa.
Kielteisen julkisuuden myötä epäusko sote-uudistuksen läpimenoon alkoi kasvaa.
Helmikuun jälkeen soteuudistusta koskeva kritiikki voimistui entisestään.
Juhannus 2017 – In Finland we have this thing called perustuslaki
Huhtikuussa 2017 pääministeri Juha Sipilä vakuutti, että sote-uudistuksen valinnanvapauden perustuslailliset ongelmat on ratkaistu.
Jo kesäkuussa todettiin jälleen, että valinnanvapausmallia koskeva lakiluonnos on ristiriidassa perustuslain kanssa.
Perustuslain kanssa ristiriidassa oli hallituksen tavoite sotepalveluiden pakkoyhtiöittämisestä. Lisäksi kiirehtimisen pelättiin johtavan terveydenhuoltojärjestelmän kriisiin.
Perustuslakivaliokunta esitti lakiin liudan korjauksia ja palautti sen valtioneuvoston valmisteltavaksi.
– Tällaista valmistelua ei voida "päivässä tai kahdessa tehdä, eikä ehkä viikossakaan", sanoi valiokunnan johtaja Annika Lapintie (vas.).
Korjausliikkeitä tehtiin lopulta muutama kuukausi. Uusi valinnanvapautta koskeva lakiluonnos esiteltiin lokakuussa 2017.
Samalla hallitus toi pöydälle uuden idean: asiakassetelin.
Asiakasseteli oli väline vapaasti valittavien sotepalvelujen toteuttamiseen. Setelillä kansalainen voisi ostaa yksityiseltä tai julkiselta palveluntuottajalta esimerkiksi kaihileikkauksen kaltaisen erikoissairaanhoidon palvelun.
Hallituksen aiemman suunnitelman mukaan erikoissairaanhoidon piti jäädä valinnanvapauden ulkopuolelle. Nyt se oli yllättäen sisällytetty suunnitelmaan.
Kirurgit kauhistuivat.
– Ajauduttaisiin tilanteeseen, jossa erityisosaajat kaikkoaisivat julkisesta erikoissairaanhoidosta romahduttaen laadukkaan julkisen erikoissairaanhoidon päivystysjärjestelmän, kirurgien yhdistys pelkäsi tiedotteessaan.
Asiakasseteli ja koko valinnanvapautta koskeva lakiluonnos lytättiin kohtuullisen perusteellisesti myös sairaanhoitopiireissä ja maakuntaliitoissa. Valinnanvapauden ei uskottu kaventavan terveyseroja, tuovan sujuvia hoitoketjuja, tai edes säästöjä.
Hallitus otti peruutusaskelia. Erikoissairaanhoito rajattiin asiakassetelin ulkopuolelle. Aiemmin ilmoitetusta sotepalveluiden pakkoyhtiöittämisestä luovuttiin.
Oltiin silti kaukana valmiista. Aikaa tuhraantui huolimattomasti valmisteltujen ideoiden korjaamiseen ja perumiseen. Välillä ministerit olivat eri mieltä asioista, joista olivat juuri sopineet.
Hallituksesta uskoa kuitenkin löytyi. Tai niin asia ainakin haluttiin näyttää.
"Kaaos, lastentarha, kiusaamista" – vuonna 2018 eduskunnan sisäinen luottamus murenee
Lainsäädäntötyöhön liittyvät riidat eivät läheskään aina kantaudu toimittajien korviin.
Kesäkuussa 2018 tilanne oli toinen. Poliitikoiden riitely kuului kirjaimellisesti sosiaali- ja terveysvaliokunnan ovien takaa eduskunnan käytäville.
"Kaaos, lastentarha, kiusaamista". Näin soten ytimessä vääntävän valiokunnan osapuolet kuvailivat kevään ajan vallinnutta työilmapiiriä.
Poikkeuksellinen käytös johtui työpaineista.
Ensinnäkin hallituksen rivit rakoilivat. Puhuttiin kokoomuksen sotekapinasta. Helsingin kaupungin pormestari Jan Vapaavuori (kok.) oli kritisoinut soteuudistusta jo syksystä 2017. Alkuvuonna 2018 kapinaan liittyivät kokoomuksen kansanedustajat Elina Lepomäki ja Susanna Koski.
Huonon ilmapiirin pääsyy oli kuitenkin tiukka aikataulu. Sote-uudistus oli valtavan mittaluokan uudistus, ja nyt sitä käsiteltiin sosiaali- ja terveysvaliokunnassa kiireellä.
Toukokuussa 2018 valiokunnan hallituspoliitikot olivat keskeyttäneet valiokunnan talousasiantuntijoiden kuulemiset aikataulusyistä. Valiokunnan oppositiopoliitikot pitivät temppua "ennennäkemättömän härskinä".
Aikataulupaineiden perimmäinen syy oli poliittinen. Hallituksella oli kiire saada uudistus maaliin ja kokoomus piti tiukasti kiinni siitä, että sosiaali- ja terveyspalveluja ei uudistettaisi ilman puolueen hellimää valinnanvapausmallia.
Oppositiopoliitikot taas halusivat pitää kiinni virkamiehille luvatuista kesälomista ja huolellisesta lainvalmistelusta.
Keskusta – jonka suosio gallupeissa oli romahtanut – etsi soteuudistuksen kompuroinnille syitä.
Mutta ei omasta pesästä.
Syyttävä sormi kohdistuikin sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Krista Kiuruun (sd.) Kiurun väitettiin viivyttävän valmistelutyötä tahallaan.
– Tämä on mielestäni vääränlainen tapa tehdä oppositiopolitiikkaa, kritisoi valiokunnan varapuheenjohtaja Hannakaisa Heikkinen (kesk.) Kiurua.
Kiuru vastasi:
– Oman toiminnan virheiden peittämiseksi on helppoa vierittää keinolla millä hyvänsä epäonnistuminen toisten syyksi.
Riitely oli soteuudistuksen kannalta lopulta kohtalokasta. Soteuudistuksen kaltaisen uudistuksen läpivienti ilman opposition tukea on äärimmäisen vaikeaa.
– Hallitus on alusta asti ajatellut voivansa tehdä uudistuksen nopeasti, eikä usko sen parlamentaarisella valmistelulla onnistuvan. Se kuitenkin takaisi esitykselle opposition tuen, mikä on usein edellytys näin suurten hankkeiden onnistumiselle, kirjoitti Ylen toimittaja Merikanto.
Kesäkuussa sote-esitys törmäsi neljännen kerran puutteidensa vuoksi perustuslakiin.
Poliitikot jatkoivat silti hoputtamista.
– Pidetään kiinni siitä, että keskeiset lait on hyväksytty eduskunnassa ennen kesätaukoa, sanoi valtiovarainministeri Petteri Orpo vain muutama tunti sen jälkeen, kun perustuslakivaliokunta oli todennut puutteista.
Talvi 2019 – aika loppuu
Orpon toive lakien hyväksymisestä ennen kesätaukoa ei toteutunut. Soteuudistuksen lakiluonnokset päätyivät perustuslakivaliokunnan arvioitavaksi vasta tammikuussa 2019.
Aika alkoi loppua. Lakiluonnospaperia pullisteleva pöytä piti saada puhtaaksi ennen huhtikuun eduskuntavaaleja. Hallitus mietti jo poikkeuksellisia keinoja, kuten kuukauden mittaisen vaalitauon lyhentämistä, jotta uudistus saataisiin tehtyä.
Osa perustuslakivaliokunnan työstä oli täysin itseaiheutettua. Tästä hyvä esimerkki oli kysymys notifikaatiosta eli siitä, pitääkö valinnanvapauslaista tehdä valtiontukia koskeva ennakkoilmoitus EU:lle.
Korkein hallinto-oikeus oli jo joulukuussa 2017 todennut, että ennakkoilmoitus on tehtävä. Hallitus oli eri mieltä. Notifikaatiosta väännettiin tappiin – eli perustuslakivaliokunnan lausuntoon – saakka.
Kritiikki yltyi. Hallituksen omat rivit repeilivät lisää, kun kolme sinisten kansanedustajaa ilmoitti vastustavansa uudistusta.
Samaan aikaan Suomen hoivakodeissa muhineet ongelmat päätyivät kohuksi median otsikoihin. Oppositio ei jättänyt tilaisuutta käyttämättä ja väitti, että sotepalveluiden yksityistämisen myötä vanhusten laiminlyönnin kaltaiset ongelmat tulisivat vain lisääntymään.
Helmikuun 2019 lopulla perustuslakivaliokunta lähetti lakiluonnokset sosiaali- ja terveysvaliokunnan viimeisteltäväksi noin 20 korjausvaatimuksen kanssa.
Hallituksen hosuminen kostautui siis jälleen.
Viimeinen näytös – Sipilä toteuttaa uhkauksensa
4. maaliskuuta 2019 keskustan kärkipoliitikot olivat kokoontuneet sosiaali- ja terveysministeriöön peruspalveluministeri Annika Saarikon johdolla.
Uudistus oli jumittunut sosiaali ja terveysvaliokuntaan. Päivää aiemmin valiokunta oli ilmoittanut, että se kuulisi vielä 21 asiantuntiajn näkemyksen siitä, oliko uudistus perustuslain mukainen.
Myös Maku 2 oli osoittautunut esteeksi. Se oli maakuntauudistukseen liittyvä jättimäinen lakipaketti, joka sisälsi perustuslakivaliokunnan mukaan roppakaupalla perustuslaillisia ongelmia.
Ratkaisemattomia kysymyksiä siis riitti ja työaikaa oli pari viikkoa.
Keskustalaisten oli katsottava karua totuutta silmiin: uudistuksen pelastavaa Ihmettä ei tule. Sote kaatuisi.
Torstaina 7. maaliskuuta 2019 asia todettiin pääministeri Juha Sipilälle kriisikokouksessa Kesärannassa. Tunnelmaa synkensi entisestään Ylen aamulla julkaisema puoluegallup. Keskustan kannatus oli laskenut 14,1 prosenttiin. Se oli lähes 13 prosenttiyksikköä vähemmän kuin neljä vuotta aiemmin.
Sipilä päätyi ratkaisuun, joka yllätti monet: hän kaataisi hallituksen.
Kulisseja pidetään kuitenkin vielä hetken pystyssä. Vielä perjantaiaamuna Annika Saarikko juttelee soteuudistuksesta Ylen aamu-tv:ssä. Keskustelun otsikkona on “Syntyykö vai kuoleeko sote?”
– Tämän päivän aikana asia kirkastuu miten tässä on mahdollisuus tätä jatkaa, Saarikko toteaa.
Muutaman tunnin päästä valtioneuvosto lähettää lyhyen tiedotteen:
”Pääministeri Juha Sipilä pyytää hallituksen eroa tasavallan presidentiltä tänään Mäntyniemessä klo 10”.
Nykyhetki – opittiinko tästä mitään?
Uudistus, jota on yritetty monta kertaa aiemmin, on epäonnistunut jälleen. Uudistuksen valmisteluun, toimeenpanoon ja lainsäädännön tekemiseen on palanut noin 200 miljoonan edestä verorahoja.
Vaalikuumeen yltyessä on alkanut uudistuksen epäonnistumisen syiden ja syyllisten etsintä.
Vastakkain aseteltuja kysymyksiä riittää: kaatuiko sote hallituksen ahneuteen ja sen myötä syntyneeseen aikapulaan vai liian ahtaan perustuslaintulkinnan synnyttämiin viivästyksiin?
Keskustan vaalikampanjatyöhön heittäytyneelle Juha Sipilälle vastaus on selvä. Sipilän mukaan oppositio siirsi sotea kuin hankalaa putkiremonttia, joka siirtyessään vaikeutuu.
– Näin on oppositio halunnut tehdä koko kauden ajan. Tällä on ollut valtava vastustus.
Uudistuksen projektijohtaja, valtiovarainministeriön alivaltiosihteeri Päivi Nerg tunnusti vikaa olleen myös uudistuksen tekotavassa. Liian iso uudistus yhden hallituskauden aikana tehtäväksi, Nerg totesi.
– Olisi pitänyt ajatella jo alusta lähtien, että tehdään palasina. Tehdään parlamentaarisesti ja lähdetään viemään sitä varmistaen, että jotain edes valmistuisi. Nyt kaatui kokonaisuus, ja isoin oppi on, että josko tehtäisiin vähän toisella tavalla.
Julkisoikeuden professori Pauli Rautiainen vaati asian selvittämistä.
Näin myös tehdään.
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan torstaina saamat asiantuntijalausunnot on määrä julkistaa tiistaina 12.3.2019.